De Stacey

(Информация о музыке неба, стихи, песни, рисунки)
Ответить
Аватара пользователя
Stacey
Сообщения: 1236
Зарегистрирован: 23.07.2006 16:02
Год выпуска: 40
Благодарил (а): 761 раз
Поблагодарили: 774 раза
Контактная информация:

Сообщение Stacey »



Столкновение с землёй в крутом снижении
АП (катастрофа) с вертолётом Sikorsky S-76B N72EX в Калабасасе. Калифорния, 26 января 2020

Расследование завершено спустя год после катастрофы, оригинал отчёта опубликован здесь
https://www.ntsb.gov/investigations/Acc ... AR2101.pdf

Честно говоря, я 5 раз (по меньшей мере) принималась за перевод, но просто ничего не могу с собой поделать, про себя реву, как от самого текста так и от всех обстоятельств этого происшествия. Так что как ни старалась отполировать, не получилось идеально.

Да, я знаю что сама же говорила про родственников, но напишу здесь, что на борту был всемирно известный баскетболист Коби Брайант и его 13-летняя дочь Джианна. И ещё попозже - хотя не уверена - напишу, почему именно я упомянула здесь про Коби и ДжиДжи.
На самом деле у меня куча комментариев по поводу этого расследования и отчёта, беру время до завтра подумать, корпоративная этика всё-таки довлеет, это наши коллеги, они большую работу провели и какбе не до конца профессиональные оценки выводить в общем-то не хотелось бы. Если придумаю какой-то максимально корректный вариант подачи - напишу.


26 января 2020 года около 09:46 по стандартному тихоокеанскому времени/PST вертолет Sikorsky S-76B, б/н N72EX, вошел в левый разворот с крутым снижением и столкнулся с землёй в Калабасасе, Калифорния. Пилот и восемь пассажиров погибли, вертолет полностью разрушен. Чартерный рейс выполнялся по ПВП компанией Island Express Helicopters Inc. (Island Express), Лонг-Бич, Калифорния, и регулировался положениями Раздела 14 Свода федеральных правил, часть 135. Рейс вылетел из аэропорта Джона Уэйна/SNA в округе Ориндж, Санта-Ана, Калифорния, около 0907 в аэропорт назначения Камарилло (CMA), Камарилло, Калифорния, примерно в 24 милях к западу от места АП.
После вылета из а/п Санта-Ана, полёт продолжался на высоте не более 1700 футов над средним уровнем моря/СУМ со средним значением высот от 400 до 600 фт над уровнем земли/НУЗ; полёт в контролируемом воздушном пространстве проходил без отклонений. Метеоусловия, переданные диспетчерами на борт в полёте: сплошная облачность с верхней границей 1100 фт НУЗ, видимость 2,5 мили с дымкой, максимальная высота облаков 2400 фт НУМ.
В 09:44:34 (примерно за 2 минуты до АП) – полёт вертолёта в это время продолжался в направлении на запад на высоте около 1370 фт НУМ (450 фт НУЗ) над скоростным шоссе US101 и местностью с повышающимся рельефом - пилот доложил диспетчеру УВД, что приступает к набору высоты с целью вывести вертолёт «над слоем [облаков]»/пробить облачность; набор высоты был начат немедленно с вертикальной скоростью около 1500 фт/мин. Примерно в то же время вертолет начал плавно поворачивать влево, траектория полёта в общем следовала шоссе US101 внизу. Примерно через 36 секунд в продолжающемся наборе высоты вертолёт вошёл в интенсивный левый разворот - его траектория полета отклонилась от шоссе US101.
В 09:45:15 вертолет набрал высоту около 2370 футов НУМ (около 1600 футов НУЗ), затем со значительной скоростью начал снижаться к земле в левом развороте. В 09:45:17 (на этапе снижения) диспетчер УВД попросил пилота «доложить о намерениях», и пилот ответил, что продолжает набирать высоту до 4000 фт НУМ. Примерно за 1-2 секунды до столкновения с землёй очевидец, находившийся недалеко от места происшествия, сначала услышал звук вертолёта, а затем увидел, как он вылетел из облачности в левом развороте.

3. Заключение
3.1. В расследовании установлено:
1. В полёте, завершившемся АП (1) недостаточной квалификации пилота, ухудшения его работоспособности ввиду состояния здоровья, воздействия алкоголя, других психотропных/наркотических веществ или усталости; (2) неисправностей и отказов бортовых систем; (3) факта давления на пилота с целью завершить полёт со стороны авиакомпании, агента заказчика чартерной авиаперевозки или самого заказчика, которые могли бы повлиять на исход полёта, не выявлено.
2. Несмотря на то, что диспетчер УВД в нарушение стандартной процедуры не доложил о том, что отметка ВС пропала с экрана радара и радиосвязи с ним нет, этот факт не оказал влияния на исход аварийного полёта и выживаемость находившихся на борту.
3. Если бы пилот заполнил обновлённый бланк анализа рисков выполнения полёта, в котором указаны фактические метеоусловия на момент вылета, полёт по стандартам авиакомпании всё равно бы классифицировался низким уровнем риска, но потребовал бы от пилота обращения к лётному директору, получения его разрешения и предоставления альтернативного плана полёта.
4. Как только пилот приступил к набору высоты, вертолёт сразу же вошёл в облачность - пилот потерял визуальный контакт с землёй вне видимости линии горизонта. Визуальный контакт и видимость внекабинного пространства на начальном этапе, возможно, периодически обеспечивались, но были, вероятнее всего, полностью утрачены при входе вертолёта в левый разворот (при отклонении траектории полёта от шоссе US101).
5. Неверное решение пилота продолжать полёт на значительной скорости/с её превышением для фактических метеоусловий, что не соответствовало пройденной им подготовке по недопущению продолжения полёта в СМУ и сократило его время на принятие альтернативного решения во избежание попадания в СМУ.
6. При наборе высоты в СМУ произошла потеря пространственной ориентировки пилотом, результатом чего стала потеря управления и столкновение с землёй.
7. На решение пилота продолжать полёт в ухудшающихся метеоусловиях вероятнее всего повлиял его сильнейшая внутренняя мотивация в отстутствие воздействия каких-либо внешних факторов (самоиндуцированный стресс) завершить полёт в соответствии с пожеланиями заказчика, отсутствие у него альтернативного плана действий и убеждённости продолжать полёт, усиливавшихся по мере приближения к аэропорту назначения.
8. Отсутствие в авиакомпании документированной стратегии и оценки рисков безопасности полётов, что гарантировало бы оценку пилотами рисков выполнения полёта последовательно и в полном объёме, снизило эффективность формы анализа рисков как инструмента управления ими.
9. Полномасштабное внедрение обязательной к исполнению СУБП могло бы благоприятно повлиять на потенциал авиакомпании по управлению рисками.
10. Применение соответствующих средств тренажёрной подготовки пилотов на основе конкретных сценариев могло бы оказать благоприятное влияние на пилотов с точки зрения корректной оценки ими метеоусловий и принятия верных решений исходя из них.
11. Объективные исследования по изучению технологий моделирования потери пространственной ориентировки могут помочь определить, какие из них наиболее эффективны для обучения пилотов распознаванию начала потери пространственной ориентировки и благоприятному снижению её рисков.
12. Программа экспресс-анализа (эксплуатационного анализа данных бортовых средств регистрации), нацеленная на выявление и снижение воздействия факторов, провоцирующих отклонение от установленных норм и процедур, может быть особенно полезной для таких операторов как Island Express Helicopters Inc., где полёты выполняются экипажем в составе одного пилота и возможность непосредственного наблюдения за лётным составом в условиях реальных полётов ограничена.
13. Защищённая система бортовой регистрации данных/объективного контроля, которая бы регистрировала параметры полёта, внутрикабинные переговоры, сохраняла бы изображения обстановки в кабине и внекабинного пространства (при технической возможности), могла бы быть источником ценной информации о визуальных признаках СМУ и фокусе внимания пилота в кабине при попадании в такие условия.


Вероятная причина
Национальный совет по безопасности на транспорте определяет, что вероятной причиной данного АП было решение пилота продолжить полет по ПВП в приборных метеорологических условиях, что привело к потере им пространственной ориентировки и управления. Способствующими факторами, вероятно, явились сильнейшая внутренняя мотивация пилота (самоиндуцированный стресс) на завершение полёта, необоснованная убеждённость в его продолжении, что отрицательно сказалось на возможности принятия им решений, а также неадекватный анализ и надзор за процессами управления БП в Island Express Helicopters Inc.
Это была не логика - это была любовь.
Аватара пользователя
Вячеслав Заднипранец
Сообщения: 10676
Зарегистрирован: 19.10.2010 15:07
Год выпуска: 1976
Благодарил (а): 11074 раза
Поблагодарили: 12808 раз
Контактная информация:

Сообщение Вячеслав Заднипранец »

Настя, приветствую тебя!
Спасибо за информацию. Конечно было-бы лучше в метрах и километрах, а то футы и мили тяжелы для ассоциативного восприятия. Ну да бог с ними.
Данная катастрофа классический, казалось-бы пример, неправильного восприятия пространственного положения вертолета после входа в облака с креном для частичного визуального контроля линии пути. Но странно то, что летчик, имея современнейшее навигационно-пилотажное оборудование, не контролировал положение по авиагоризонту. Почему не сработала система предупреждения о столкновении с земной поверхностью?
Не менее удивительны и выводы комиссии, что летчик, как я понял, не имел право лететь в облаках. А перевозить людей он имел право. Судя по большой вертикальной скорости набора 1500 футов в мин (10 м/с), пилот прекрасно знал рельеф местностности. А значит он должен был занять безопасную высоту еще до входа в облака. В выводе указано, что он превысил скорость полета в облаках. Но это вполне естественно, если утрачен контроль за приборами.
А вообще нечего лезть в облака в горной местности. Это не боевые действия.
Аватара пользователя
Валерий Шатров
Сообщения: 15505
Зарегистрирован: 29.07.2004 23:23
Откуда: АВВАКУЛ-76
Благодарил (а): 7421 раз
Поблагодарили: 17625 раз
Контактная информация:

Сообщение Валерий Шатров »

Настя - с Днём Рождения!
Здоровья, Добра, Удачи, счастья!
Аватара пользователя
Stacey
Сообщения: 1236
Зарегистрирован: 23.07.2006 16:02
Год выпуска: 40
Благодарил (а): 761 раз
Поблагодарили: 774 раза
Контактная информация:

Сообщение Stacey »

Большое спасибо, Валерий Павлович! :king:
Это была не логика - это была любовь.
Аватара пользователя
Вячеслав Заднипранец
Сообщения: 10676
Зарегистрирован: 19.10.2010 15:07
Год выпуска: 1976
Благодарил (а): 11074 раза
Поблагодарили: 12808 раз
Контактная информация:

Сообщение Вячеслав Заднипранец »

Настя, с Днем рождения!
Желаю тебе всего самого наилучшего!
Аватара пользователя
Stacey
Сообщения: 1236
Зарегистрирован: 23.07.2006 16:02
Год выпуска: 40
Благодарил (а): 761 раз
Поблагодарили: 774 раза
Контактная информация:

Сообщение Stacey »

Большое спасибо!
Это была не логика - это была любовь.
Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей